«ОПТИМИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ И ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩАЯ  ТЕХНОЛОГИЯ ПРИ КОАГУЛОПАТИЧЕСКИХ МАССИВНЫХ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ»

 

 

Макенжан уулу Алмаз 

Преподаватель в Кыргызской государственной медицинской академии

им. И. К. Ахунбаева, кандидат медицинских наук

 

 

 

 

Резюме: В данной исследовательской работе обсуждается эффективность оперативного гемостаза 433 критических случаев тяжелых  акушерских кровотечений и опыт остановки коагулопатических кровотечений с применением инновационной технологии – перевязки внутренних подвздошных артерий (ПВПА) у 284 рожениц (в том числе с сохранением матки – 105 случаев) при оказании ургентной помощи в условиях регионарных родовспомогательных учреждений Кыргызской Республики.

Ключевые слова: коагулопатические акушерские кровотечения, перевязка  внутренних подвздошных артерий.

Введение

Актуальность проблемы. Инициатива Безопасного материнства, выдвинутая в 1987 году, значительно усилила внимание к проблеме материнской заболеваемости и способствовала совершенствованию медицинской помощи беременным женщинам. Однако, несмотря на все усилия, смертность и заболеваемость среди матерей, продолжают оставаться высокими в многих развивающихся странах. Причины различаются от одной страны к другой. Обеспечение безопасного материнства рассматривается в качестве одной из наиболее актуальных приоритетных задач здравоохранения Кыргызской Республики [1]. Материнская смертность продолжает оставаться ведущей причиной летальности среди женщин репродуктивного возраста во многих странах мира, в том числе в Кыргызской  Республике,  хотя отмечается некоторое тенденция  к снижению показателей материнcкой смертности от 80,4- 81,4 (за 1970-90 годы);  Десятилетиями  показатель материнской смерти в республике остается высоким и составляет в среднем при расчетах на три года  от 76,1/1000 (1990-92)  до 63,5/1000 (2007-09);  в последние годы  отмечается положительная тенденция  в сторону снижения, т.е. -  за 12 месяцев 2013 года показатель материнской смертности  составил  39,2/1000,   против 50,3/1000 в 2012г [2].  Показатели материнской смертности и основные причины ведущие к смерти женщины различны:  в развитых странах  мира  экстрагенитальные  заболевания,  а  в  странах  с ограниченным ресурсом  является акушерские осложнении течения беременности  и родов -  кровотечения, тяжелая преэклампсия, гнойно-септические заболевания  и другие [3- 9]. 

Согласно оценке экспертов ВОЗ, значимость проблемы неотложных состояний в акушерстве остается в настоящее время архиважным, а в особенности - проблема охраны репродуктивного здоровья [10, 11]. Остается много вопросов об определенных дефектах в организации лечебно-диагностического процесса на этапах родовспомогательных учреждений.

Во-первых, согласно данным много-индикаторного кластерного исследования (МICS, 2008) показатель равен 110–104/000 живорождений, причем на первичном госпитальном уровне (на уровне регионов) материнская смертность в 1,5-2 раза выше и основными причинами смерти при этом являются неотложные акушерские состояния.

Во-вторых, в структуре материнской смерти частота массивных акушерских кровотечений (МАК) составляла в разные годы от 43,3–46,7% (за 2005–06) до 27,6% (2009), т.е. в среднем 1/3 случаев. Однако, если учесть и частоту­ тяжелых преэклампсий (с проявлением коагулопатических кровотечений с активацией фибринолиза) – в совокупности кровотечения и преэклампсии составляют практически каждый 2 случай из 3-х, что подтверждается  данными российских источников, которые считают, что более 2/3 всех массивных акушерских кровотечений обусловлены нару­шением состояния системы гемостаза, то есть являются первично коагулопатическими как проявление ДВС-синдрома [12, 13]. 

В третьих, массивные кровотечения так же обусловлены рядом причин такими как  отслойка и/или врастания плаценты, травмы, тромбо-эмболические осложнения, но ведущее место при этом занимают изменения в системе гемостаза и, как правило, сопровождаются: а) шоком и б) являются причиной материнской смертности [14].

В  критической медицине большое внимание уделяют на изучение больных оказавшихся на грани смерти, так называемые «near-miss», «едва выживших» или «чуть не умерших». Известно эти «критические случаи» - опасные для жизни осложнения происходят значительно чаще, чем случаи материнской смертности. По данным  Системы  акушерского надзора Соединенного Королевства  на 1 случай материнской смерти приходится 60 случаев удаления матки. Цена выживания – это  потеря детородного органа  - удаление матки [15-21].

На основе анализа случаев материнской смерти и случаев критических тяжелых кровотечений за последние десятилетия выявлено, что в причинах смерти женщин от кровотечений часто является наличие отслойки плаценты (до 73,3%), антенатальной гибели плода (68,9%) и развитие тромбогеморрагического синдрома ДВС с клиникой фибринолизиса и/или матки Кювелера (до 14,6%). В клинической практике остается высоким уровень послеоперационных осложнений с исходом гистерэктомии, т.е. по Кыргызской Республике за год частота оперативных родоразрешений достигает в среднем 6,5% на 118–140 тысяч родов за 2007–09 годы, а в некоторых клинических учреждениях достигает до 16–17%, из них часть случаев завершается удалением матки (до 2,0%). По данным литературы за последние годы практически мало изменились, и методом разрешения проблемы массивного кровотечения до настоящего времени остается удаление  матки [22-25].  Радикальное хирургическое вмешательство для достижения гемостаза, скорее всего, обусловлено критическими ситуациями и отсутствием единого подхода к лечению послеродовых коагулопатических кровотечений и неэффективного использования всех потенциальных возможностей малоинвазивной хирургии. Во всех обзорах литературы отмечается быстрое развитие внезапно проявившейся критической ситуации в условиях регионарных родовспомогательных учреждениях, где отсутствуют опыты применения малоинвазивной хирургии с использованием кровосберегающей технологии.

Отсюда, проблема не только в снижении частоты смерти женщин в родах с использованием инновационных подходов, но и в сохранении «качества жизни» без удаления детородного органа при применении технологий малоинвазивной хирургии является архиважным.

Цель исследования: Совершенствование алгоритма хирургического гемостаза и разработка малоинвазивной органсберегающей технологии  у рожениц при массивных акушерских кровотечениях.

Задачи исследования:

1. Изучить акушерские исходы массивных коагулопатических кровотечений у рожениц после оперативных вмешательств.
2. Обоснование билатеральной перевязки магистральных сосудов при коагулопатических состояниях  в условиях оказания неотложной акушерской помощи.
3. Выработать алгоритм оказания ургентной помощи рожениц с коагулопатическими массивными акушерскими кровотечениями при критических ситуациях на уровне регионарных родовспомогательных учреждений.
4. Обоснование  возможности проведения  малоинвазивной органсберегающей технологии оперативного вмешательства в условиях оказания неотложной акушерской помощи  у рожениц с коагулопатическими массивными кровотечениями.

Практическая значимость. Разработанный комплексный единый подход к решению критических состояний с использованием принципов малоинвазивной кровосберегающей хирургии и компонентной  антифибринолитической терапии позволяет эффективно проводить консервативную терапию коагулопатических послеродовых кровотечений и дает возможность реализовать органосохраняющую тактику и значительно сократить сроки пребывания в стационаре родильниц, перенесших коагулопатические кровотечения. А также данная методика позволит внести весомый вклад на комплекс мероприятий направленных на снижение материнской смертности в практическом здравоохранении.

Экономическая значимость проведения малоинвазивной органсберегающей технологии оперативного вмешательства в условиях оказания неотложной акушерской помощи у рожениц с коагулопатическими массивными кровотечениями  позволяет сократить до минимума использования  компонентов крови, других препаратов, ускорения  сроков  восстановления и сокращения сроков лечения, снижения числа осложнений.

Апробация работы и личный вклад автора. Результаты исследования внедрены в практическую работу родовспомогательных учреждений Кыргызской Республики (Городской перинатальный центр г. Бишкек, Ошская межобластная объединенная клиническая больница, Таласская областная объединенная больница, Чуйская областная объединенная больница, Баткенская областная объединенная больница, Иссык-Кульская областная объединенная больница)

Клинические наблюдения критических случаев, оперативные вмешательства (перевязка  внутренних подвздошных артерий) проведены с участием автора. Соискателем лично проведен набор материала для исследования, выкопировка данных из первичной медицинской документации и их ввод в компьютерную базу данных. Статистический анализ проведен лично автором.

Материалы исследования. Для выполнения поставленных задач проведен анализ 433 случаев акушерских кровотечений за 2001- 2013 гг. в КР на различных уровнях ЛПУ. Критериями отбора в группы исследований служило наличие массивного акушерского кровотечения (МАК). Для оценки тяжести критического случая от МАК использовали клинические признаки, принятые в ВОЗ:

 а) кровотечение было определено как тяжелое, когда потеря крови превышает 1500 мл или 2000 мл; или когда оно связано с аномалиями коагуляции, снижение уровня гемоглобина (Hb)<=70г/л; или инфузия >= 2 литра в течение 1 часа, или экстренная абдоминальная гистерэктомия;

 б) случаи дистоции: все случаи разрыва матки и маточного ретракционного кольца; или «удлинение разреза на нижнем маточном сегменте» и /или травматический разрыв матки во время кесарева сечения;

 в) при патологии плацентации - предлежание и/или врастания: патологические разрастания плацентарной ткани с высоким уровнем продуктов деградации фибриногена и фибрина;

 г) тромбоцитопения и развитие острого ДВС; лабораторно подтвержденное внутрисосудистое свертывание, фибринолиз или тяжелое неконтролируемое кровотечение;

 д) развитие вышеуказанных состояний во время родов, кесарева сечения или в течение 30 минут после родов;

Контрольную группу составили 149 случаев акушерских кровотечений, где традиционная гистерэктомия применялась как основной хирургический метод остановки кровотечения.

В основную группу вошли 284 случаев акушерских кровотечений, где применялась перевязка магистральных сосудов как окончательный метод остановки кровотечения. Согласно применяемому методу алгоритма  основная группа была разделена на 3 группы:

Основную группу – составили (179) случаев гистерэктомии. Согласно применяемой методике оперативного вмешательства,  данная группа была разделена на 2 подгруппы. Подгруппа 1А (ГЭ+ПВПА) 68 случаев, где гистерэктомия как метод остановки кровотечения была неэффективной и для окончательной остановки кровотечения использовалась ПВПА.

Подгруппа 1Б (ПВПА+ГЭ) 111 случаев, в которых  первым этапом НАП применялась  ПВПА, а затем гистерэктомия в связи с невозможностью сохранения матки в виду различных причин.

В основную группу 2 (ПВПА+ОС) вошли 105 случаев, где удалось ограничиться перевязкой магистральных сосудов и сохранить матку.

Соответственно цели и задачам исследования для  обоснования билатеральной перевязки магистральных сосудов при коагулопатических состояниях  в условиях оказания неотложной акушерской помощи производили сравнительный анализ трех групп исследования между собой - контрольную группу,  подгруппа 1А и подгруппа 1Б.

Далее для обоснования  возможности проведения  органсберегающей технологии сравнивали подгруппа 1Б (ПВПА+ГЭ) и 2 основную группу (ПВПА+ОС).

Характеристика исследуемых случаев. По данным ВОЗ (1990) репродуктивный возраст  женщины подразделяется на: ранний репродуктивный – от 16 до 35 лет, поздний репродуктивный – от 35 до 49 лет. Согласно данной классификации в наших исследованиях женщины раннего репродуктивного возраста во всех группах в совокупности составили 68,1%. Так по группам более половины случаев были женщины активного репродуктивного возраста: в контрольной 57,0%, основной 1А 63,2% и 1Б 67,6%, и в группе органосохранения 87,6%.  Средний возраст в контрольной 32,6±6,9 (95%ДИ 31,5-33,7 лет),  основной 1А 31,2±6,6 (95%ДИ 29,6-32,8), основной 1Б 31,3±6,5 (95%ДИ 30,1-32,5 лет), особо не различались, а в основной 2 группе были моложе и составил 27,3±5,2 (95%ДИ 30,1-31,4 лет) р˂0,001.

По количеству родов в исследуемых группах  первородящие составили 30,7%, вторые роды 23,3%,  что в совокупности составляет более половины (54%) случаев.   Важность в том, что в группах, где была гистерэктомия (контрольная, основная 1А и 1Б группы) по различным причинам после первых или вторых родов количество женщин, не реализовавших свою детородную функцию в дальнейшем составили 45,2%. 

По сроку беременности частота родов в срок было 49,4%, а частота преждевременных родов составила 50,6%

По месту оказания НАП 54,5% в городских родильных домах, 45,5% в условиях регионарных лечебно профилактических учреждениях. Из регионарных ЛПУ неотложная акушерская помощь оказывалась в основном на первичных уровнях стационарной помощи (в территориальных больницах, в составе которых функционирует родильное отделение). В наших наблюдениях по характеру родов основную массу составили оперативные роды - Кесарево сечение  63,7% и естественные роды 36,3%. По количеству полостных оперативных вмешательств с целью хирургического гемостаза в том числе и после кесарево сечения во время первичной лапаротомии удалось остановить кровотечение в 75,5% случаях. А в остальных 24,5% случаях приходилось производить повторную операцию – релапаротомию для окончательного хирургического гемостаза.

Методы статистической обработки. Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета программы «SPSS 16.0».  Для проверки переменных на  подчинение закону нормального распределения отдельно для каждой выборки использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Условия равенства дисперсий проверяли тестом Левина.

Для определения взаимосвязи между отдельными количественными показателями использовали однофакторный дисперсионный анализ для независимых групп (One-way ANOVA). При опровержении нулевой гипотезы о равенстве всех средних для оценки различий между выборками проводили с использованием критерия  Хохберга GT-2 поскольку  объемы сравниваемых групп существенно различались (при подчинении закону нормального распределения переменных и равенстве дисперсий). Для  сравнения нескольких групп с контрольной группой применялось двусторонний критерий Даннетта. При отсутствии равенства дисперсий, но при условии подчинения закону нормального распределения переменных выводы о различиях между средними делали только по результатам применения критерий Брауна-Форсайта,  а апостериорные сравнения в таких ситуациях проводили с использованием теста Геймса-Ховелла.

Если переменные  не подчинялись закону нормального распределения, для обнаружения  различий между группами применяли непараметрический критерий Краскела-Уоллиса. При обнаружении статистически значимых различий между группами, далее для оценки различий между выборками проводили попарные сравнения групп при помощи критерия Манна-Уитни, с критическим уровнем значимости р=0,017.

Так же для сравнения средних величин количественных признаков в двух независимых группах применяли t-критерий  Стьюдента,  когда признак в каждой из групп подчинялся закону нормального распределения и дисперсии в обеих группах были равны. При отсутствии  подчинения закону нормального распределения применяли непараметрический критерий Манна-Уитни [26 -30]

Для каждого исследованного параметра рассчитывали: M - выборочное среднее, s- стандартное отклонение, представленных в тексте в виде M ± s (при подчинении закону нормального распределения переменных). Для признаков, распределение которых значительно отличается от нормального, в качестве меры центральной тенденции использовали медиану (Ме), а в качестве мер рассеяния – нижний (Q1) и верхний (Q3), представленных в тексте в виде Ме (Q1-Q3).  Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p). Для проверки  подчинения закону нормального распределения, условия равенства дисперсий и апостериорных сравнений критический уровень значимости принимался равным 0,05. Доверительные интервалы (ДИ), приводимые в работе, строились для доверительной вероятности p = 95%.

 

Проблемы массивных акушерских кровотечений  в акушерской практике при критических ситуациях

(традиционный подход).

 

Результаты  традиционной практики  борьбы с МАК при критических ситуациях. 

В контрольной  группе были 149 случаев акушерских кровотечений, которым было  произведена гистерэктомия  как основной хирургический метод остановки кровотечения традиционным методом. По возрасту все женщины были репродуктивного возраста  (в возрасте от 19 до 46 лет, средний возраст 32,62±6,85 лет). Из них раннего  репродуктивного возраста составили 57,0%. По количеству  родов первые и вторые роды в совокупности составили 40,9%. По сроку гестации кровотечение случилось в доношенном сроке  54,4%, в недоношенном сроке 45,6%.

Так как исходом критических случаев акушерских кровотечений была не только гистерэктомия, но и случаи материнской смерти мы посчитали важным разделить группу на подгруппу – выживших и умерших. Из общего числа традиционных гистерэктомий количество умерших составило 34,2%.

Проанализировав основные причины, приведшие к акушерским кровотечениям  контрольной группы ведущее положение занимает патология плаценты  40,2% из них 26,8% преждевременная отслойка плаценты, 13,4% предлежание плаценты. Но если рассматривать причины по подгруппам в подгруппе умерших так же основную роль занимает патология плаценты 45,1% с преобладанием   частоты преждевременной отслойки плаценты  39,2%. А в подгруппе выживших в совокупности составила 37,7% почти одинаковым распределением преждевременной отслойки плаценты  и предлежания плаценты (20,4% и 17,3%).

Нарушения сократительной способности матки встречались 32,2% в обшей группе, а в подгруппах же с небольшой разницей  (34,7% и 27,5%).

Травматизм  женщины в родах  обшей группе (разрыв матки и острый выворот матки) составил 20,1%. Травматические повреждения матки преобладали в группе выживших (26,5%) против 7,8% подгруппе умерших.     Надо отметить, что разрывы матки происходили не только во время родов, но и в процессе выполнения операции кесарево сечения – так называемое травматическое расширение разреза на матке которые зачастую осложняются развитием гематом, повреждением сосудистых пучков матки.

Первичные коагулопатии (заболевания крови) были 9,8% (5 случаев) в группе умерших и такое же количество было гнойно-септическими осложнениями (табл. 1)

 

Таблица 1-. Основные причины кровотечений и осложнений

Причины кровотечения	подгруппы 149/100%				Всего
	Выжившие 98/65,8%		Умершие 51/34,2%
	n	%	n	%	n	%
Преждевременная отслойка плаценты	20	20,4	20	39,2	40	26,8
Предлежание плаценты	17	17,3	3	5,9	20	13,4
Атонические кровотечения	34	34,7	14	27,5	48	32,2
Разрыв или острый выворот матки	26	26,5	4	7,8	30	20,1
Гнойно-септические осложнения	1	1,0	5	9,8	6	4,0
Первичные коагулопатии	-	-	5	9,8	5	3,4
Преэклампсия тяжелой степени	18	18,3	22	43,1	40	26,8
Антенатальная гибель плода	14	14,3	23	45,0	37	24,8
Геморрагический шок	80	81,6	37	72,5	117	78,5
ДВС синдромом	74	75,5	51	100,0	125	83,9

 

Несомненно, кроме перечисленных осложнений были и сопутствующие осложнения  отягчающие кровотечение. Так преэклампсия тяжелой степени чаще встречалось в подгруппе умерших 43,1% а подгруппе выживших 18,3% и также антенатальная гибель плода соответственно 45,0% против 14,3%. Геморрагический шок развился у 81,6% выживших женщин и 72,5% у умерших.  ДВС синдромом осложнились 100% случаев  в группе умерших против выживших 75,5%. 

По исходным лабораторным данным подгруппы  не отличались. Итак исходные условия в обоих подгруппах по уровню гемоглобина были одинаковыми выжившие 101,8237±18,27 и умершие 96,64±22,92г/л.,  t =1,491, df =145, p = 0,138. Так же по объему общей кровопотери так же подгруппы статистически не отличались, в среднем у выживших 2022,86±690,55 мл. и умерших 2055,40±929,84 мл. t =-0,240, df=146, p = 0,810.

По уровню гемоглобина отмечено критическое снижение уровня гемоглобина ниже  49 г/л в подгруппе умерших составило 52,9%,  у выживших 33,7%. В послеоперационном периоде  минимальное снижение среднего уровня гемоглобина   в подгруппе выживших был 56,85±17,13г/л. А умерших 48,57±15,90 г/л.  t =2,937, df=147, p = 0,004.

В наших наблюдениях по характеру родов в обеих подгруппах преобладали оперативное роды – Кесарево сечение более 61,7% над естественными родами 38,3%

Как известно оперативные роды сами по себе являются фактором риска возникновения кровотечения те более на фоне существующих осложнений беременности. А после естественных родов осложненные кровотечением и связанных с ними  сопутствующими осложнениями  выполнение гистерэктомии также, является большим риском. Кроме того,  возможно создаются условия для развития коагулопатического кровотечения, которые очень трудно корригировать.

В данной группе неотложная акушерская помощь оказывался в 36,2% в городских родильных домах, 63,8% в  регионарных лечебно профилактических учреждениях.

В наших наблюдениях  во всех случаях была предпринята лапаротомия для хирургического гемостаза. Гистерэктомия была произведена после кесарево сечение и/или после родов в обеих подгруппах в совокупности в 80,5% случаях в момент первичной лапаротомии. А случаи  релапаротомии были в два раза больше в подгруппе умерших 15 (29,4%) по сравнению с подгруппой выживших 14 (14,3%).

Таким образом, в контрольной группе по исходному состоянию (по возрасту, паритету родов, по сроку гестации) в подгруппах мы не выявили статистически значимых различий. Во всех случаях  основным хирургическим методом остановки  кровотечения была избрана операция - гистерэктомия. Известно, что гистерэктомия  проводимая в условиях шока при продолжающемся кровотечении являются травматическими операциями и могут привести к гибели женщины. Несмотря на одинаковые исходные клинические условия у 34,2% женщин наступил летальный исход. Надо учитывать тот факт что 72,6% материнских смертей произошли в регионарных лечебно профилактических учреждениях.

 

Результаты сравнительного анализа  традиционной практики  с разработанной оперативной технологией при  МАК критических ситуациях

Для сравнения традиционной практики с разработанной оперативной технологией в дальнейшем мы произвели анализ трех групп:  контрольная  группа 149 случаев акушерских кровотечений, которым была  произведена гистерэктомия;  основная 1А группа (ГЭ+ПВПА), где было произведена билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий на самом последнем этапе хирургического гемостаза, после гистерэктомии; основной 1Б группе (ПВПА+ГЭ), где первым этапом хирургического гемостаза была произведена билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий, а потом гистерэктомия.

Проанализировав основные нозологии, приведшие к акушерским кровотечениям в контрольной группе ведущее положение занимает патология плаценты  40,3%. С нарушением сократительной способности матки связаны 32,2%. Травматизм  женщины в родах  составил 21,1%,  в совокупности разрыв матки и острый выворот матки. И 7,4% приходилось на кровотечения связанные с гнойно-септическими осложнениями и коагулопатиями не связанными с акушерской патологией.

В основной 1А группе (ГЭ+ПВПА), где было произведена билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий на самом последнем этапе хирургического гемостаза, после гистерэктомии в структуре причин преобладало  патология плаценты  38,24% из них 22,1% преждевременная отслойка плаценты; 16,18% предлежание плаценты. Кровотечения вызванные с разрывом матки и острым выворотом матки составили 29,41%. А непосредственно связанные с тонусом матки составили всего 26,47%.  На кровотечения связанные с гнойно-септическими осложнениями пришлось 5,88%

В основной 1Б группе (ПВПА+ГЭ), где первым этапом хирургического гемостаза была произведена билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий, а потом гистерэктомия преобладало патология плаценты 52,25%. В отличии от предыдущих исследуемых групп основную долю занимал  предлежание плаценты 39,64% и  отслойка плаценты 12,61%.  С нарушением сократительной способности матки связаны 22,52%. Травматизм  женщины в родах  составил 11,51%  (разрыв матки и или острый выворот матки). А кровотечения связанные с гнойно-септическими осложнениями  составили 13,51% что в три раза больше  по сравнению с контрольной группой (табл. 2).

 

Таблица 2 – Распределение по основным причинам кровотечения

Причины кровотечения	Исследуемые группы						Всего
	контрольная		осн. 1А ГЭ+ПВПА		осн. 1Б ПВПА+ГЭ
	n	%	n	%	n	%	n	%
Преждевременная отслойка плаценты	40	26,8	15	22,1	14	12,6	69	21,0
Предлежание плаценты	20	13,4	11	16,2	44	39,6	75	22,9
Атонические кровотечения	49	32,9	18	26,5	25	22,5	92	28,0
Разрыв или острый выворот матки	29	19,5	20	29,4	13	11,7	62	18,9
Гнойно-септические осложнения	6	4,0	4	5,9	15	13,5	25	7,6
Первичные коагулопатии	5	3,4	-	-	-	-	5	1,5
Всего	149	100,0	68	100,0	111	100,0	328	100,0

 

При сравнительном анализе показателей исходного гемоглобина до возникновения критической ситуации в контрольной (100,06±20,05) и основных 1 (А, Б) группах (104,03±15,83 и 101,60±19,72)  статистически не различаются F(2, 323)=0,998, р=0,370. Таким образом, исследуемые группы по исходным параметрам не отличались.

Немаловажную роль играет объем кровопотери до лапаротомии на исход и выбор окончательного метода хирургического гемостаза при критических ситуациях. В контрольной группе кровотечение до операции было в 113  (76%) случаях, основной 1А группе в 53 (78%) и основной 1Б группе 58 (52%) случаях. В совокупности кровотечение до операции было у 224 (68,3%)  из 328 случаев. Во всех исследуемых группах размах объема кровопотери до операции широко варьировал от 100 мл до 3100 мл..  

При сравнительном анализе объема кровопотери до операции в трех группах имеются статистически значимые различия  между  группами F(2, 221)=6,980, р=0,001. Далее  попарном сравнении с использованием теста Хохберга на уровне значимости 0,05 показал, что средний объем кровопотери до операции в основной 1А группе составил (1517,92±667,81 мл.), что значительно различается по сравнению с контрольной (1171,95±510,76 мл) р=0,001 и с основной 1Б группой (1177,59±641,21 мл.)  р=0,008. Но между контрольной  и  основной 1Б группами статистических значимых различий не обнаружили.

По объему кровопотери во время операции как видно из таблицы  кровопотеря от 1001 до 1500 мл контрольной группе встречался частотой 29,1%  что было значительно чаще чем в основной 1А (13,4%) и 1Б (13,6%) группе. А частота кровопотери превышающие 1500 мл. в контрольной группе составила 15,5%, в основной 1А  23,9%,  против 5,5%  основной 1Б группы. Частота кровопотери более 1500 мл. во время операции в основной 1А группе  23,9% связано с неэффективностью гистерэктомии выполненной на предварительном этапе хирургического гемостаза и в последующем была применена билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий для окончательной остановки кровопотери.  Противоположная ситуация складывается частотой кровопотери менее 500 мл. во время операции. Так в основной 1Б группе 44,6% против основной 1А 31,3% и  12,8% контрольной группы (табл. 3).

 

Таблица 3 - Частота объема кровопотери во время операции

Кровопотеря во время операции	контрольная группа		осн. 1А группа ГЭ+ПВПА		осн. 1Б группа ПВПА+ГЭ
	n	%	n	%	n	%
до 500 мл	19	12,8	21	31,3	49	44,5
от 501 до 1000 мл	63	42,6	21	31,3	40	36,4
от 1001 до 1500 мл	43	29,1	9	13,4	15	13,6
более 1500 мл	23	15,5	16	23,9	6	5,5
Всего	148	100,0	67	100,0	110	100,0

 

Во всех исследуемых группах размах объема кровопотери во время операции широко варьировал  в основном от 200 мл до 3000 мл. в единичных случаях объем кровопотери во время операции доходила до 3500-4000 мл.

Как видно из представленной ниже таблицы (табл. 4), существует различия по объем кровопотери во время операции  между группами,  определенных помощью критерия Краскела-Уоллиса на уровне статистической значимости р≤0,001.  На основе данных представленных с помощью критерия Манна–Уитни установлено, что объем кровопотери во время операции контрольной и основной 1А группы статистически значимых различий не имеет р=0,180, но значительно отличатся в сравнении с основной 1Б  группой р ≤0,001. Так же основные 1А и 1Б группы различаются на уровне значимости р=0,015.

 

Таблица 4 - Объем кровопотери во время операции

Исследуемые группы		кровопотеря во время операции (мл.)
	n	Ме (Q1-Q3),	Н тест*	U тест**
контрольная группа	148	1000,0 (700,0-1475,0)	р≤0,001	р К-1А =0,180 р К-1Б ≤0,001 р 1А-1Б =0,015
осн. 1А группа ГЭ+ПВПА	65	1000,0 (500,0-1550,0)
осн. 1Б  группа ПВПА+ГЭ	110	700,0 (400,0-1000,0)

* уровень значимости сравнения групп с помощью критерия Краскела-Уоллиса; **попарные сравнения групп с контрольной группой при помощи критерия Манна-Уитни с критическим уровнем значимости р=0,017.

В итоге  учитывая кровопотерю до и во время  операции   объем общий кровопотери  в контрольной и основной 1А группах  превышал более 2000 мл. с размахом до 4000 мл. В основной 1Б группе кровопотеря в большинстве случаев  не превышал 2000 мл,  хотя имеются случаи кровопотери до 3500 мл.

Таким образом сравнительном анализе мы имеем статистически значимые различий по объему общей кровопотери между  группами F(2, 320)=30,444,  р≤0,001. При попарном сравнении с использованием теста Хохберга на уровне значимости 0,05 показал, что средний объем общей кровопотери в контрольной  (2033,85±776,60 мл.) и основной 1А группы (2310,61±776,15 мл.) статистических значимых различий нет р=0,060. При этом общий объем кровопотери контрольной и основной 1А группах в которых была применена традиционная методика оперативного вмешательства для остановки кровотечения статистически значительно отличаются по сравнению с основной 1Б группой (1420,00±839,81) на уровне значимости р ≤0,001 где был применен разработанный алгоритм оперативного вмешательства (табл 5).

 

Таблица 5 - Общий объем кровопотери

Исследуемые группы		Общий объем кровопотери
	n	M ± s	95% ДИ	Р*
контрольная группа	148	2033,85±776,60	1907,70-2160,01	РК-1А=0,060 РК-1Б=0,001 Р1А-1Б=0,008
осн. 1А группа ГЭ+ПВПА	65	2310,61±776,15	2118,30-2502,93
осн. 1Б  группа ПВПА+ГЭ	110	1420,00±839,81	1261,30-1578,70

* значения GT-2 критерия Хохберга на уровне статистической значимости 0,05.

 

Кроме объема кровопотери в исследуемых группах мы провели сравнения показателей анализа крови, которые были доступны для оценки.

При анализе минимального уровня гемоглобина  послеоперационном периоде для определения взаимосвязи между группами использовали однофакторный дисперсионный анализ с использованием теста Бруна-Форсайта который показал статистически значимые различия р≤0,001.  Для попарного сравнения  использовали тест Геймса-Ховелла  на уровне значимости 0,05. Так по уровень гемоглобина   контрольной  (54,02±17,13г/л) и основной 1А группы (51,48±16,17г/л) статистических значимых различий нет р=0,548. Но эти две группы статистически значительно отличались по сравнению с основной 1Б группой (65,65±20,69г/л) на уровне значимости р≤0,001 (табл. 6).

 

Таблица 6 – Показатели минимального уровня гемоглобина в послеоперационном периоде

Исследуемые группы		Количество гемоглобина г/л
	n	M ± s	95% ДИ	Р*
контрольная группа	149	54,02±17,13	51,25-56,79	РК-1А=0,548 РК-1Б≤0,001 Р1А-1Б≤0,001
осн. 1А группа ГЭ+ПВПА	67	51,48±16,17	47,53-55,42
осн. 1Б группа ПВПА+ГЭ	110	65,65±20,69	61,74-69,56

*значения теста Геймса-Ховелла  на уровне значимости 0,05.

 

По другим показателям анализа крови (количества эритроцитов, тромбоцитов) в послеоперационном периоде в трех группах имеются статистически значимые различия  между  группами: для эритроцитов F(2, 271)=7,932, р<0,001; для тромбоцитов F(2, 214)=7,670, р=0,001. В исследуемых группах показатели свертывающей системы крови так же значимо различались в послеоперационном периоде. Статистически значимые различия были определены по количеству фибриногена F(2, 152)=6,527, р=0,002; и по протромбиновому индексу F(2, 126)=13,633, р<0,001.

При сравнении по уровню количества эритроцитов, тромбоцитов, фибриногена, протромбинового индекса в послеоперационном периоде между в контрольной  и основной 1А группами  статистических значимых различий не было. Но по уровню количество эритроцитов, тромбоцитов, фибриногена, протромбинового индекса контрольной и основной 1А группах статистически значительно отличались от основной 1Б группы  на уровне значимости р ≤0,001 где был применен разработанный алгоритм оперативного вмешательства. Такие же статистические значимые результаты дали тесты двустороннего критерия Даннетта р ≤0,001 (табл. 7; 8; 9; 10). 

 

Таблица 7 - Показатели минимального уровня эритроцитов в послеоперационном периоде

Исследуемые группы		Количество эритроцитов
	n	M ± s	95% ДИ	Р
контрольная группа	122	2,09±0,62	1,98-2,21	РК-1А>0,05* РК-1Б=0,001* Р1А-1Б=0,010* РК-О1Б≤0,001**
осн. 1А группа ГЭ+ПВА	56	2,10±0,55	1,95-2,25
осн. 1Б группа ПВА+ГЭ	96	2,40±0,61	2,28-2,53

* значения GT-2 критерия Хохберга на уровне статистической значимости 0,05. ** значения двустороннего критерия Даннетта (Dunnett’s t-test (2-sided)).

 

Таблица 8 - Показатели минимального уровня тромбоцитов в послеоперационном периоде

Исследуемые группы		Количество тромбоцитов
	n	M ± s	95% ДИ	Р
контрольная группа	80	134,73±43,47	125,05-144,40	РК-1А=0,769* РК-1Б=0,001* Р1А-1Б=0,046* РК-О1Б≤0,001**
осн. 1А группа ГЭ+ПВА	50	141,59±43,39	129,26-153,93
осн. 1Б группа ПВА+ГЭ	87	160,67±44,91	151,09-170,24

* значения GT-2 критерия Хохберга на уровне статистической значимости 0,05. ** значения двустороннего критерия Даннетта (Dunnett’s t-test (2-sided)).

 

Таблица 9 - Показатели минимального уровня фибриногена в послеоперационном периоде

Исследуемые группы		Количество фибриногена
	n	M ± s	95% ДИ	Р*
контрольная группа	46	1,39±0,73	1,17-1,61	РК-1А=0,985* РК-1Б=0,014* Р1А-1Б=0,005* РК-О1А=0,929** РК-О1Б=0,009**
осн. 1А группа ГЭ+ПВА	44	1,34±0,74	1,11-1,57
осн. 1Б группа ПВА+ГЭ	65	1,81±0,79	1,62-2,01

* значения GT-2 критерия Хохберга на уровне статистической значимости 0,05. ** значения двустороннего критерия Даннетта (Dunnett’s t-test (2-sided)).

 

Таблица 10 - Показатели минимального уровня протромбинового индекса в послеоперационном периоде

Исследуемые группы		протромбиновый индекс
	n	M ± s	95% ДИ	Р
контрольная группа	30	66,98±13,17	62,06-71,89	РК-1А=0,977* РК-1Б=≤0,001 * Р1А-1Б≤0,001* РК-О1Б≤0,001**
осн. 1А группа ГЭ+ПВА	38	66,00±12,43	61,91-70,08
осн. 1Б группа ПВА+ГЭ	61	76,54±8,68	74,32-78,76

* значения GT-2 критерия Хохберга на уровне статистической значимости 0,05. ** значения двустороннего критерия Даннетта (Dunnett’s t-test (2-sided)).

 

Очень важную роль играет интервал времени от момента возникновения кровотечения до окончательного хирургического гемостаза. По временному интервалу оказания НАП от момента начала кровотечения в контрольной группе хирургический гемостаз был произведен в течении 120 минут в 83 (55,7%), а в основной 1А группе 23 (33,8%) случаях, и в основной 1Б группе 49 (44,1%) случаях. От 2 до 6 часов соответственно в контрольной группе 30 (20,1%) а в основной 1А группе  21 (30,9%) случаях, и в основной 1Б группе 15 (13,5%) случаях (табл. 11).

 

Таблица 11 – Частота временного интервала оказания НАП от момента начала кровотечения

Время до НАП от момента события	группы						Всего
	контрольная		осн. 1А  ГЭ+ПВА		осн. 1Б ПВА+Гэ
	n	%	n	%	n	%	n	%
до 120мин	83	55,7	23	33,8	49	44,1	155	47,3
от 121-360мин	30	20,1	21	30,9	15	13,5	66	20,1
от 361мин -24час	21	14,1	17	25,0	14	12,6	52	15,9
более 24час	15	10,1	7	10,3	33	29,7	55	16,8
Всего	149	100,0	68	100,0	111	100,0	328	100,0

 

При этом, даже когда  хирургический гемостаз был произведен в течении 120 минут в зависимости от применяемой оперативной технологии в наших исследованиях при ранжировании показателей уровня послеоперационного гемоглобина  по степени тяжести складывается следующая картина, так в контрольной группе 31 (37,3%)  и  основной 1А группе 9 (39,1%)  случаи критического снижения гемоглобина ниже 49 г/л наблюдались в три раза чаще чем в основной 1Б группе 5 (10,2%). А по уровню гемоглобина более 70 г/л  значительно преобладает частота в основной 1Б группе 31 (63,3%), что в три раза чаше, чем в  контрольной группе 13 (15,7%)  и  основной 1А группе 5 (21,7%) случаев.

Почти такие же результаты дают при оказании НАП, а именно когда  хирургический гемостаз был произведен в течении от двух до 6 часов. В этом временном промежутке случаи критического снижения гемоглобина ниже 49 г/л контрольной группе 13 (43,3%)  и  основной 1А группе 9 (45,0%) наблюдались гораздо чаще чем,  в основной 1Б группе 2 (13,3%) случаях.

При случаях задержки хирургического гемостаза более 6 часов результаты по уровню гемоглобина во всех исследуемых группах особой разницы не было, в среднем частота  критического снижения гемоглобина ниже 49 г/л колебалось от 40% до 50%.

Как видно на рисунке 1 средний уровень гемоглобина в основной 1Б группе в промежутке времени до 120 минут был значительно высоким (76,24±18,31г/л 95%ДИ [71,12-81,36])  по сравнению другими  временными интервалами, от 2 до 6 часов 65,20±14,56г/л  95%ДИ [55,94-74,46], от 6 до 24 часов 48,90±18,13г/л   95%ДИ  [38,95-58,85] и более 1 суток 56,74±19,30 г/л  95%ДИ [50,49-62,98] со статистической значимостью р=0,001. 

Рис. 1.Динамика среднего уровня гемоглобина по временному интервалу оказания НАП.

А в контрольной и основной 1А группах влияния временного фактора на средний уровень гемоглобина в послеоперационном периоде не выявил особых различий.  Уровень гемоглобина в этих группах колебался в пределах 54,65±18,12 г/л  95%ДИ [50,91-58,39]  и  46,61±16,97 г/л  95%ДИ [33,72-59,51]. Такие же результаты были получены при анализе других параметров крови – эритроцитов, тромбоцитов.

Несомненно в  данном  исследовании в связи с кровотечениями проводили  инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на восстановление гемостатических свойств крови, поддержание кислотно-основного равновесия, количества эритроцитов для обеспечения тканей кислородом.

Мы оценили объемы инфузионно-трансфузионных средств использованных   во время операции и общий объем перелитой жидкости в течении суток, так как инфузионно-трансфузионная терапия начинается от момента возникновения критической ситуации и до стабилизации гемодинамических параметров. По составу инфузионно-трансфузионные средства в контрольной и основной  группах практически не отличались. Объемы инфузий в контрольной и основной 1А группах во время операции варьировали от 750 мл до 13805 мл. а в основной 1Б группе от 1000мл до 10950 мл.

Объем инфузионно-трансфузионную средств в исследуемых группах использованных во время операции согласно данным теста Брауна-Форсайта статистически значимо отличались р≤0,001. Так по результатам теста тест Геймса-Ховелла   на уровне значимости 0,05 объем инфузионно-трансфузионную средств у пациенток с основной 1Б группы  3268,55±1858,81мл ДИ 95%(2885,73-3651,36) был статистически значимо меньше р≤0,001, чем у пациенток контрольной 4506,56±2586,74мл ДИ 95%(4028,72-4984,41) и  основной 1А 5344,49±2617,21мл ДИ 95%(4592,74-6096,24) групп . При этом между контрольной  и  основной 1А  группами статистически значимых различий не обнаружено р=0,149.

Но учитывая что инфузионная программа длится до стабилизации гемодинамических параметров объемы инфузий в контрольной группе за сутки  превысило  13000мл а некоторых случаях потребовалось 21200 мл.  В основной 1А группе до 14200 мл, а в основной 1Б группе 12000 мл.

Итого  объем инфузионно-трансфузионную средств в исследуемых группах использованных за сутки согласно данным теста Брауна-Форсайта статистически значимо отличались р≤0,001. Так по результатам теста тест Геймса-Ховелла   на уровне значимости 0,05 объем инфузионно-трансфузионную средств у пациенток с основной 1Б группы  3696,90±2098,61мл ДИ 95%(3262,29-4131,51) был статистически значимо меньше р≤0,001, чем у пациенток контрольной 5729,00±3390,19мл ДИ95%(5102,73-6355,26) и  основной 1А 6598,77±3022,08мл ДИ 95%(5730,73-7466,82) групп. А между контрольной  и  основной 1А  группами статистически значимых различий не обнаружено р=0,240 (рис. 2).

 

Рис. 2 Средний объем инфузионно-трансфузионных средств в исследуемых группах за сутки с 95% доверительным интервалом

Таким образом, для стабилизации состояния в группах где первоначально использовались традиционный метод хирургического гемостаза потребовалось дополнительные объемы  инфузионных средств по сравнению с группой где применялся инновационный способ.

Несмотря  что геморрагический шок был в 78,5% контрольной,  91,2% в основной1А группе, ДВС синдром соответственно 83,9% и 95,6% случаях и в основной 1Б группе  71,1% для восполнения дефицита факторов свертывания применялся СЗП.  СЗП использовался в контрольной группе 70,5% ,  в основной 1А группе 72,1%, и в основной 1Б группе 67,6% случаях.

По объему использованной СЗП во время операции между  группами различия были на уровне статистически значимости р=0,048. Объем инфузии  СЗП во время операции в основной 1А группе было больше   990,0 (490,0-1470,0) мл против основной 1Б группы 640,0 (440,0-940,0) мл., p = 0,017. При этом по сравнению контрольной группой 770,0 (490,0-1120,0) мл,  статистически значимой разницы не было p = 0,082. Хотя дефицит факторов свертывания был одинаковым в контрольной и основной 1А группах (табл. 12)..

 

Таблица 12 - Объем инфузии СЗП во время операции

Исследуемые группы		кровопотеря во время операции (мл.)
	n	Ме (Q1-Q3),	Н тест*	U тест**
контрольная	105	770,0 (490,0-1120,0)	Р=0,048	Р К-1А =0,313 Р К-1Б =0,082 Р 1А-1Б =0,017
осн. 1А ГЭ+ПВА	49	990,0 (490,0-1470,0)
осн. 1Б  ПВА+ГЭ	75	640,0 (440,0-940,0)

* уровень значимости сравнения групп с помощью критерия Краскела-Уоллиса; **попарные сравнения групп при помощи критерия Манна-Уитни с критическим уровнем значимости р=0,017.

 

Аналогичная ситуация складывается и при переливании эритроцитарной массы. Объем гемотрансфузии во время операции в основной 1А группе было больше 745,0 (540,0-969,0) мл против основной 1Б группы 490,0 (275,0-582,0) мл., p ≤ 0,001 и контрольной группой 510,0 (300,0-846,0) мл (табл. 13).

 

Таблица 13 - Объем инфузии эритроцитарной массы во время операции

Исследуемые группы		кровопотеря во время операции (мл.)
	n	Ме (Q1-Q3),	Н тест*	U тест**
контрольная группа	94	510,0 (300,0-846,0)	Р<0,001	Р К-1А =0,005 Р К-1Б =0,032 Р 1А-1Б <0,001
осн. 1А группа ГЭ+ПВА	39	745,0 (540,0-969,0)
осн. 1Б  группа ПВА+ГЭ	62	490,0 (275,0-582,0)

* уровень значимости сравнения групп с помощью критерия Краскела-Уоллиса; ** сравнения групп при помощи критерия Манна-Уитни с критическим уровнем значимости р=0,017.

 

В контрольной группе объем перелитой эритроцитарной массы во время операции варьировал от 200 до 2000 мл., в основной 1А группе от 200 до 1800мл., а в основной 1Б группе всего  до 1000 мл.

Зачастую, что объем гемотрансфузий во время операций недостаточен и часто  требует дополнительных доз для адекватной коррекции  гемостатических свойств крови и тканевой  гипоксии. Учитывая данную ситуацию в основном гемотрансфузии продолжаются в течении 24 часов от момента оперативного вмешательства. Таким образом, дополнительный объем СЗП и эритроцитарной массы за сутки составил более 500 мл  во всех группах. Как видно из представленной ниже таблицы, существует различия по объему инфузии  СЗП за сутки между группами,  определенных помощью критерия Краскела-Уоллиса на уровне статистической значимости р≤0,001.  На основе данных представленных с помощью критерия Манна–Уитни установлено, что объем использованной СЗП за сутки в контрольной  950,0 (507,5-1357,5) мл., и основной 1А группах было больше   1035,0 (507,5-1742,5) мл  чем по сравнению основной 1Б группы 655,0 (442,5-955,0) мл.,   на уровне статистической значимости p ≤0,001. При этом между контрольной и основной 1А группой значимых различий не было обнаружено (табл. 14).

 

Таблица 14- Объем инфузии СЗП за сутки

Исследуемые группы		Объем инфузии СЗП (мл.)
	n	Ме (Q1-Q3),	Н тест*	U тест**
контрольная группа	110	950,0 (507,5-1357,5)	Р<0,001	Р К-1А =0,174 Р К-1Б <0,001 Р 1А-1Б <0,001
осн. 1А группа ГЭ+ПВА	50	1035,0 (507,5-1742,5)
осн. 1Б  группа ПВА+ГЭ	80	655,0 (442,5-955,0)

* уровень значимости сравнения групп с помощью критерия Краскела-Уоллиса; **попарные сравнения групп при помощи критерия Манна-Уитни с критическим уровнем значимости р=0,017.

 

Объем эритроцитарной массы за сутки использовался в контрольной (66,4%)  и  основной 1А группе 69,1%  размахом от 195 до 2745 мл, и в основной 1Б группе 58,6% случаях от 150 до 1500 мл.  Так же  существовали  различия по объему инфузии  эритроцитарной массы за сутки между группами,  на уровне статистической значимости р≤0,001.  Объем перелитой  эритроцитарной массы за сутки в контрольной 680,0 (400,0-1080,0) мл., и основной 1А группах было больше   835,0 (550,0-1000,0)  чем в основной 1Б группе 500,0 (280,0-630,0) мл.,   на уровне статистической значимости p =0,001. При этом между контрольной и основной 1А группой значимых различий не было обнаружено (табл. 15)..

 

Таблица 15 - Объем инфузии эритроцитарной массы за сутки

Исследуемые группы		эритроцитарной массы за сутки (мл.)
	n	Ме (Q1-Q3),	Н тест*	U тест**
контрольная группа	99	680,0 (400,0-1080,0)	Р<0,001	Р К-1А =0,182 Р К-1Б =0,001 Р 1А-1Б <0,001
осн. 1А группа ГЭ+ПВА	47	835,0 (550,0-1000,0)
осн. 1Б  группа ПВА+ГЭ	65	500,0 (280,0-630,0)

* уровень значимости сравнения групп с помощью критерия Краскела-Уоллиса; **попарные сравнения групп при помощи критерия Манна-Уитни с критическим уровнем значимости р=0,017.

 

Таким образом, при применении алгоритма оперативной технологии заметно снижается использование препаратов крови.

 

Возможности проведения органосохраняющих операций при коагулопатических кровотечениях  в неотложной акушерстве.

В предыдущей главе мы подробно остановились на окончательных методах хирургической остановки акушерского кровотечения. При сравнении традиционного подхода с разработанным методом было доказано эффективность использования ПВА для борьбы с коагулопатических кровотечений.

Мы  проанализировали 216 случаев ПВА по разработанному алгоритму согласно исходу разделены на 2 группы, а) подгруппа 1Б (ПВА+ГЭ)  критические ситуации  у  111 рожениц после остановки   коагулопатического кровотечения  пришлось сделать гистерэктомии по медицинским неотложным показаниям.   Данные подгруппы 1Б  служило сравнением для у 105 рожениц (основная группа 2 ПВА+ОС) с подобной критической ситуацией  (клинические и гематологические, гемостатические параметры и др.), где удалось провести органсберегающие операции.

Причины последующий гистерэктомии были различны это зависело от нозологии и временного интервала оказания НАП. В сравнимой клинической  1Б (ПВА+ГЭ) группе, где первым этапом хирургического гемостаза была произведена билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий, а затем в связи невозможностью сохранения матки было сделано гистерэктомия. Причины удаления матки в основном связаны с  патологией  плаценты 52,25% случаях. В данной группе больше трети случаев приходилось на аномалии  прикрепления плаценты, которая составила 39,6% (44 из  111 случаев). Это было центральное предлежание плаценты с различными степенями врастания плаценты, начиная от врастания в мышечный слой  (placenta praevia  increta)   и прорастания плаценты   за пределы стенки матки (placenta praevia  percreta) в соседние органы или в сосудистый пучок, что само делает невозможным сохранение матки особенно в ургентных ситуациях. А доля  отслойки плаценты составила 12,61% (14 из  111 случаев), которые сопровождались с характерным осложнением – маткой Кювелера.  

С нарушением сократительной способности матки связаны 22,52% (25 из  111 случаев). 

Травматические повреждения матки (разрыв матки и или острый выворот матки) в родах  составил 11,51%  (13 из 111). А кровотечения связанные с гнойно-септическими осложнениями  составили 13,51% (15 из 111). Кроме того были факторы способствующие к развитию коагулопатии, такие как преэклампсия тяжелой степени 18,9%,  антенатальная гибель плода 9,0%.

В основной 2 группе где удалось сохранить матку с применением  билатеральной  перевязки внутренних подвздошных артерий на долю патологии плаценты пришлось 37,15% из них основную массу составила преждевременная отслойка плаценты 30,5% (32 из 105 случаев) которые сопровождались осложнением – маткой Кювелера в 19,0% (20 из 105 случаев); и всего 6,7% (7 из 105) случаи предлежания плаценты с небольшими участками врастания. Послеродовые кровотечения связанные с  нарушениями тонуса матки составили 33,3% (35 из 105) случаев. Кровотечения, вызванные с разрывом матки и/или острым выворотом матки составили 15,2%. Первичные коагулопатии не связанные с акушерской патологией 14,3%. Кроме того были факторы способствующие к развитию коагулопатии, такие как преэклампсия тяжелой степени 22 (21,0%) антенатальная гибель плода 20,0% (табл. 16).

 

Таблица 16 - Основные причины кровотечений

Причины кровотечения	осн. 1Б ПВА+ГЭ		Основная  2 ПВА+ОС		Всего
	n	%	n	%	n	%
Преждевременная отслойка плаценты	14	12,6	32	30,5	46	21,3
Предлежание плаценты	44	39,6	7	6,7	51	23,6
Атонические кровотечения	25	22,5	35	33,3	60	27,8
Разрыв или острый выворот матки	13	11,7	16	15,2	29	13,4
Гнойно-септические осложнения	15	13,5	-	-	15	6,9
Первичные коагулопатии	-	-	15	14,3	15	6,9
Всего	111	100,0	105	100,0	216	100,0

 

Таким образом, в основной 1Б группе основными причинами удаления матки были предлежание плаценты (39,6%)  с различными степенями врастания плаценты и  гнойно-септические осложнения (13,5%) где нет возможности сохранения матки.

Как и почти во всех критических ситуациях связанные с кровотечениями часто возникали осложнения - геморрагический шок и ДВС синдром. В основной 1Б группе геморрагический шок наблюдался 51 (45,9%),  ДВС 79 (71,2%) случаях, а основной 2 группе 64 (61,0%) и 62 (59,0%) случаях.

Если, учитывать характер родов и интервал времени до ПВА,  то в основной 1Б и основной 2 группах преобладало оперативные роды - Кесарево  сечение (64,0% и 64,8%) над естественными родами (36,0% и 35,2%). 

Надо учитывать тот факт, что объем кровопотери до ПВА было больше при естественных родах, чем при кесарева сечении в обеих исследуемых группах. Так в основной 1Б группе объем кровопотери до ПВА при естественных родах было 1292,65±661,51  (95% ДИ  [1090,84-1494,45]),  а при кесарево сечении 1040,00±678,75  (95% ДИ  [841,10-1238,90])  и  в основной 2 группе соответственно 1591,67±522,43  (95% ДИ  [1395,55-1787,78],  против 1311,25±513,85  (95% ДИ  [1125,20-1497,30]. 

По временному интервалу оказания НАП от момента начала кровотечения в основной 1Б группе хирургический гемостаз был произведен в течении 120 минут в 49 (44,1%) случаях, а в основной 2 группе 51 (51,4%) случаях.  От 2 до 6 часов соответственно 15 (13,5%) против 27 (26,7%) случаях.

Значительные различия наблюдались  в интервале времени более 24 часов. В данном временном промежутке частота оперативных вмешательств законченных гистерэкомий было 29,7% в основной 1Б группе, что превышает в четыре раза по сравнению с основной 2 группой (7,6%), т.е. чем больше интервал времени до хирургического гемостаза от момента начала кровотечения тем меньше шансов на сохранение матки.  При анализе причин гистерэктомии в данном временном интервале большую долю занимает ГСО 33,3% и из них более половины случаев составляет нераспознанные вовремя операции кесарева сечения разрывы матки 15,2%, так называемые удлинения разреза на матке или некачественно восстановленные раны на матке. И в основном большинство случаев удаления матки производились во время релапаратомии.

В данной ситуации можно сказать, что при естественных родах согласно существующим протоколам ведется борьба с возникшим кровотечением консервативными методами в зависимости от причины. Возможно, при использовании данных методов идет неадекватная оценка эффективности лечения и в связи с этим задерживается хирургический гемостаз, при этом теряя дополнительный объем крови. При этом кроме дополнительной кровопотери, так же теряется драгоценное время для хирургического гемостаза.

В этих исследуемых группах где хирургический гемостаз был произведен в течении 120 минут,  при ранжировании показателей уровня послеоперационного гемоглобина  по степени тяжести  случаи снижения гемоглобина ниже 49 г/л наблюдались почти одинаковой частотой. Так в основной 1Б группе 5 (10,2%) и в основной 2 группе 7 (13,5%) случаев, что гораздо меньше по сравнению с уровнем гемоглобина более 70 г/л  основной 1Б группе 31 (63,3%), основной 2 группе 29 (55,8%).

А когда  хирургический гемостаз был произведен в течении от двух до 6 часов случаи критического снижения гемоглобина ниже 49 г/л наблюдались в основной 1Б группе 2 (13,3%) случаях, основной 2 группе 5 (17,9%).

Задержка хирургического гемостаза от 6 до 24 часов в обеих группах было с незначительной разницей  14 (12,6%) и 15 (14,3%) случаев, при этом  частота  критического снижения гемоглобина ниже 49 г/л основной 1Б группе  9  (64,4%) наблюдалось чаще почти в два раза чем,  в основной 2 группе 5 (33,3%) случаев. Но частота снижения гемоглобина от 69 до 50 г/л в этих группах наблюдался наоборот  два раза меньше, т.е. 3 (21,4%) против  6 (40,0%) случаев.

Итак, в основной 1Б группе и основной 2 группе независимо от времени НАП критическое снижение уровня гемоглобина менее 49г/л составила совокупности 23,4% (27,0% и 19,4%) случаев, а от 69 до 50 г/л 35,5% (30,6% и 40,8%).

Мы также провели дисперсионный анализ влияния временного фактора на уровень гемоглобина применением теста Хохберга. Как видно на рис средний уровень гемоглобина в основной 1Б группе в промежутке времени до 120 минут был значительно высоким (76,24±18,31г/л 95%ДИ [71,12-81,36])  по сравнению другими  временными интервалами, от 2 до 6 часов 65,20±14,56г/л  95%ДИ [55,94-74,46], от 6 до 24 часов 48,90±18,13г/л   95%ДИ  [38,95-58,85] и более 1 суток 56,74±19,30 г/л  95%ДИ [50,49-62,98] со статистической значимостью р=0,001.

Так же в основной 2 группе по сравнению другими  временными интервалами, когда  хирургический гемостаз был проведен  до 120 минут средний уровень гемоглобина был значительно высоким (74,89±21,24г/л 95%ДИ [69,96-79,81])  против  от 2 до 6 часов (60,70±13,73г/л 95%ДИ [53,93-67,48]),  от 6 до 24 часов (57,48±15,80г/л 95%ДИ [48,22-66,74]) и более 1 суток (56,52±13,08г/л 95%ДИ [43,85-69,20]) на уровне статистической значимости р=0,001 (Рис. 3).

 

Рис. 3. Средний уровень гемоглобина в группах в зависимости от времени НАП с 95% ДИ

 

Так, при анализе параметров кровопотери от момента возникновения кровотечения и до основного момента хирургического гемостаза было выявлено существенные различия в группах. Так в основной 1Б группе в 69 (62,1%) случаях   была кровопотеря   была статистически значимо меньше,  чем в  основной  2 группе  у 76 (72,4%) случаях (1164,5±677,4 мл против 1444,1±533,4 мл.,   t =2,742, df =143, p = 0,007).

Частота объема кровопотери от 1001 до 1500 мл во время операции в основной 1Б группе наблюдалось гораздо чаще, чем основной 2 группе (13,5% против 1,9%) что превышает более чем в 7 раз.  А частота кровопотери превышающие 1500 мл. в обеих группах наблюдалось редко, но тем не менее в основной 1Б группе было чаще почти в 2,5 раза чем в  основной 2 группе (5,4% против 1,9%).  Частота больших объемов кровопотери в основной 1Б группе связано с основной причиной кровотечения - в основном при предлежании  плаценты, так кровопотеря объемом от 1001 до 1500 мл.  наблюдался в 12 (27,3%) случаях,  а  кровопотеря превышающая 1500 мл.  в 5 (11,4%) случаях .

 

Таблица 17 Частота объема кровопотери во время операции

Кровопотеря во время операции	осн. 1Б группа ПВА+Гэ		осн 2 группа ПВА+ОС
	n	%	n	%
до 500 мл	49	44,1	80	76,2%
от 501 до 1000 мл	41	36,9	21	20,0%
от 1001 до 1500 мл	15	13,5	2	1,9%
более 1500 мл	6	5,4	2	1,9%
Всего	111	100,0	105	100

 

При этом следует обратить внимание на преобладающую частоту объема кровопотери не превышающий 500 мл. в исследуемых группах, как и в основной 1Б группе 44,1%, так и в основной 2 группе 76,2% случаев

Кровопотеря во время операции между основной 1Б  группой 700,0 (400,0-1000,0) мл.,  основной 2 группой  400,0 (250,0-600,0) мл. статистически значимо различались р˂0,001.

 

Таблица 18 Объем кровопотери во время операции

группы		кровопотеря во время операции (мл.)
	n	Ме (Q1-Q3)	U тест*
Осн. 1Б  ПВА+ГЭ	110	700,0 (400,0-1000,0)	р ≤0,001
Осн. 2 ПВА+ОС	99	400,0 (250,0-600,0)

* уровень значимости сравнения групп с помощью критерия Манна-Уитни с критическим уровнем значимости р=0,05.

 

В основной 1Б группе, дополнительный объем кровопотери во время операции связан с удалением матки, несмотря на предварительную билатеральную перевязку внутренних подвздошных артерий. Это связано с депонированием крови в матке и техническими сложностями при выполнении гистерэктомии по поводу центрального  предлежания плаценты  (39,6%)  с различными степенями врастания плаценты, начиная от врастания в мышечный слой  (placenta praevia  increta)   и прорастания плаценты   за пределы стенки матки (placenta praevia  percreta) в соседние органы или в сосудистый пучок, и дополнительной хирургической агрессией.

В итоге учитывая кровопотерю до ПВА  и во время операции, мы  наших исследованиях не выявили существенных различий по объему общей кровопотеря в обеих группах. Так общая кровопотеря  в основной 1Б группе  составил 1420,0±839,8 мл. (95%ДИ  [1261,3-1578,7]) и в  основной  2 группе  1514,8±768,8 мл. (95%ДИ  [1360,6-1668,9]), t =-0,845, df =206, p = 0,399.

Несмотря на различный объем оперативных вмешательств по лабораторным показателям анализа крови послеоперационном периоде мы не обнаружили  особых отличий между сравниваемыми группами. По уровню гемоглобина и количества эритроцитов не было статистически значимых различий. 

В настоящем исследовании проводили трансфузионную терапию, направленную на восстановление гемостатических свойств крови, поддержание кислотно-основного равновесия, количества эритроцитов для обеспечения тканей кислородом, с коррекцией указанных параметров.

Объем и состав этой терапии в основной 1Б и основной 2 группах практически не отличались.  Во время операции СЗП использовали в  основной 1Б группе 75 (67,6%) случаях, а в основной 2 группе 58 (55,2%) случаях, а эритроцитарная  масса в  основной 1Б группе 62 (55,9%) случаях, а в основной 2 группе 33 (31,4%) случаях. Статистически значимых различий в объеме СЗП (640,0 (440,0-940,0) мл.  и  615,0 (446,3-935,0)мл.) эритроцитной массы (490,0 (275,0-582,5) мл. и  540,0 (335,0-640,0)мл.)  между сравниваемыми группами не получено.

Как правило, восполнить полный  объем гемотрансфузий во время операции  не возможно  и часто  требуется дополнительные дозы для адекватной коррекции  гемостатических свойств крови и тканевой  гипоксии в послеоперационном периоде. Для коррекции в послеоперационном периоде в данных группах требовалось всего не более  одной дозы СЗП  и эритроцитной массы. Таким образом, дополнительный объем препаратов крови  за сутки составил в основной 1Б группе СЗП 655,0 (422,5-955,0) и эритроцитарной массы 500,0 (280,0-630,0) мл,  а основной 2 группе соответственно 645,0 (490,0-1000,0) и 535,0 (321,3-600,0) мл.

Так как инфузионно-трансфузионная терапия начинается от момента возникновения критической ситуации и до стабилизации гемодинамических параметров, мы оценили объемы инфузионно-трансфузионных средств использованных   общий объем перелитой жидкости в течении суток. Общий объем инфузионно-трансфузионную терапии, направленная на восстановление ОЦК за сутки в обеих исследуемых группах статистически не различались,   так в основной 1Б группе было 3175,0 (2100,0-4826,5) мл, и в основной 2 группе 3490,0 (1865,0-4805,0) мл.

Продолжительность оперативного вмешательства с учетом операционных пауз в основной 1Б  группа (ПВА+ГЭ) составил  125,0 (90,0-167,2) минут, основной  2 группе (ПВА+ОС) значительно меньше  87,5 (65,0-125,0) минут со статистически значимостью р˂0,001.  Конечно, более длительная продолжительность операции связано с выполнением второго этапа операции – гистерэктомии.

 

Медико-социальная (экономическая эффективность) значимость  возможности органосохранаяющих операций  у женщин при критических состояниях 

 

Без оценки результатов медицинской и социальной эффективности не может быть определена и экономическая эффективность. Существует взаимосвязь и взаимообусловленность между медицинской, социальной и экономической эффективностью. В предыдущих разделах мы рассматривали медицинские аспекты традиционного и инновационного подхода к критическим ситуациям связанные с коагулопатическими акушерскими кровотечениями. 

По результатам наших наблюдений медико-социальная эффективность разработанного алгоритма оперативного вмешательства дал определенно хорошие результаты. Так при применении  традиционной тактики из 149 случаев летальный исход  составил 34,2% (51) случаев.  В  остальных 98 случаях контрольной группы, так же  основной 1А (ГЭ+ПВА)  68 случаях и основной 1Б (ПВ+ГЭ)  группах ценой   выживания стало гистерэктомия. При этом нужно отметить, что в основных группах, где была произведена гистерэктомия, летальных исходов не наблюдалось. А в группе органосохранения было 3 (2,8%) случая материнской смерти. И самое важное, что в основной 2 группе 48,6% (105 случаев) из 216 случаев применения разработанного алгоритма удалось сохранить репродуктивный орган, что имеет  как медицинский, так и социально важный аспект. Потому что удаление матки дискредитирует в целом функцию тазового дна, вызывает неизбежные изменения кровоснабжения, иннервации и лимфодренажа и главное женщины активного репродуктивного возраста лишаются детородной функции. Корме того надо учитывать юридические аспекты рассматриваемой проблемы. Удаление матки влечет за собой перспективу судебных исков, вынесение решений по которым будет обусловлено экспертизой правильности выбранной врачебной тактики.

Стратегия органосохраняющих вмешательств стала реальностью только на современном этапе развития акушерства. В развитых странах гистерэктомия при кровотечениях является исключением, а не правилом и как способ достижения гемостаза применяется не более чем в 10 % случаев.

В основе успеха органосохраняющей тактики лежит возможность привлечения современных технологий при высоком риске или уже развившемся кровотечении. Ведущую роль в этом комплексе технологий играют малоинвазивные хирургические вмешательства как альтернатива гистерэктомии.

Касаясь экономической эффективности полученных результатов, мы произвели расчеты только по использованию препаратов крови, потому что при МАК данные препараты широко используются.

В Кыргызской Республике средняя цена за 100мл СЗП составляет 560 сом и эритроцитарной массы 500 сом. Экономические затраты на препараты крови использованной  в контрольной и основной 1 А группах где был применен традиционно гистерэктомия, в перерасчете на один случай  в денежном эквиваленте в среднем составляет 6214,42 и 7069,33 сома для СЗП, и  4075,45  и 4367,45 сом для эритроцитарной массы. А в основной 1Б  группе, где была предварительная ПВА, затем гистерэктомия и в группе органосохранения составили 4235,70 и 4168,0 сомов для СЗП, а для эритроцитарной массы по 2703,46 сомов (табл. 19, 20).

Таблица19  Расход СЗП в группах

Группы	n/%	СЗП (мл)	Общая стоимость (сом)	Среднее на 1 случай (мл)	Средняя цена на 1 случай (сом)
контрольная группа 149	110/73,8	122069,0	683586,4	1109,72	6214,42
осн. 1А группа ГЭ+ПВА 68	50/73,5	63119,0	353466,4	1262,38	7069,33
осн. 1Б  группа ПВА+ГЭ 111	80/72,1	60510,0	338856,0	756,37	4235,70
осн 2 ОС 105	63/60,0	46890,0	262584,0	744,28	4168,0

 

 

Таблица 20 Расход эритроцитарной массы  в группах

Группы	n/%	Эр масса (мл)	Общая стоимость (сом)	Среднее  на 1 случай (мл)	Средняя цена на 1 случай (сом)
контрольная группа 149	99/66,4	80694,0	403470,0	815,10	4075,45
осн. 1А группа ГЭ+ПВА 68	47/69,1	41054,0	205270,0	873,49	4367,45
осн. 1Б  группа ПВА+ГЭ 111	65/58,6	35145,0	175725,0	540,69	2703,46
осн 2 ОС 105	44/41,9	23800,0	119000,0	540,91	2704,54

 

Выводы

В экстренных ситуациях вызванных тяжелыми акушерскими кровотечениями, перевязка внутренней подвздошной артерии следует рассматривать как первый шаг во время лапаротомии.  Основная цель процедуры кроме остановки кровотечения по возможности ограничить выброс биологически активных веществ в общий кровоток тем самым уменьшая реализацию коагулопатического кровотечения. Если процедура отдельно или в сочетании с альтернативными хирургическими методами не в состоянии контролировать кровотечение, гистерэктомия является неизбежным. 

Таким образом, в условиях оказания ургентной помощи, при своевременной диагностике риска и/или верификации коагулопатии процедура перевязки артерий (ПВПА) являются доступным методом, и может выступать в качестве альтернативы гистерэктомии. Проведение компонентной антифибринолитической терапии и деваскулиризации матки при наличии коагулопатических кровотечений (особенно в условиях регионарных родовспомогательных учреждений) может не только существенно снизить частоту тяжелых кровотечений, но и завершить операции без удаления матки в 48,6% случаях. В остальных случаях доля женщин, у которых гистерэктомия неизбежна, билатеральная ПВПА еще может быть полезной, уменьшая общий объем кровопотерии.